カード加盟店　届出内容変更届

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加盟店届出内容変更【法人企業のみ】

※ 加盟店名の変更受付はできません。加盟店名をご変更の場合は営業担当までご連絡ください。

会社所在地（変更前）	変更郵便番号 - ※ 郵便番号がお分かりにならない場合はこちら・・・郵便番号検索住所入力例：東京都渋谷区恵比寿住所カナ入力例：トウキョウトシブヤクエビス番地入力例：4丁目1番18号　恵比寿ネオナート12階 ※ ビル名等を詳しく入力してください番地カナ入力例：4チョウメ1バン18ゴウ　エビスネオナート12カイ ※ ビル名等を詳しく入力してください
会社所在地（変更後）	郵便番号 - ※ 郵便番号がお分かりにならない場合はこちら・・・郵便番号検索住所入力例：東京都渋谷区恵比寿住所カナ入力例：トウキョウトシブヤクエビス番地入力例：4丁目1番18号　恵比寿ネオナート11階 ※ ビル名等を詳しく入力してください番地カナ入力例：4チョウメ1バン18ゴウ　エビスネオナート11カイ ※ ビル名等を詳しく入力してください
会社TEL	変更変更前 - - 変更後 - -
会社FAX	変更変更前 - - 変更後 - -

※ 代表者氏名の変更受付はできません。代表者氏名をご変更の場合は営業担当までご連絡ください。

代表者住所（変更前）	変更郵便番号 - ※ 郵便番号がお分かりにならない場合はこちら・・・郵便番号検索住所入力例：東京都渋谷区恵比寿住所カナ入力例：トウキョウトシブヤクエビス番地入力例：4丁目1番18号　恵比寿ネオナート12階 ※ ビル名等を詳しく入力してください番地カナ入力例：4チョウメ1バン18ゴウ　エビスネオナート12カイ ※ ビル名等を詳しく入力してください
代表者住所（変更後）	郵便番号 - ※ 郵便番号がお分かりにならない場合はこちら・・・郵便番号検索住所入力例：東京都渋谷区恵比寿住所カナ入力例：トウキョウトシブヤクエビス番地入力例：4丁目1番18号　恵比寿ネオナート11階 ※ ビル名等を詳しく入力してください番地カナ入力例：4チョウメ1バン18ゴウ　エビスネオナート11カイ ※ ビル名等を詳しく入力してください
代表者TEL	変更変更前 - - 変更後 - -
代表者FAX	変更変更前 - - 変更後 - -

取引の種類	変更店頭販売通信販売（インターネット）通信販売（インターネット以外）訪問販売特定継続的役務提供連鎖販売電話勧誘販売業務提供誘引販売
主たる取扱商材	変更
カード会社への報告体制	変更有無 ※ 情報漏えい等、不正利用発生時にカード会社に委託先を含め報告する体制の有無
行政処分履歴	変更有無 ※ 過去5年間に特定商取引法に基づく処分、または消費者契約法違反行為による敗訴判決を受けたことの有無
販売方法	変更対面非対面（インターネット）非対面（インターネット以外）

不正対策	変更 IC対応済み IC対応予定 IC非対応
情報漏えい対策	変更 PCI DSS準拠 PCI DSS準拠予定カード情報非保持（同等・相当含む）カード情報非保持予定（同等・相当含む）

非対面販売の種類	変更インターネット通信販売登録型継続課金
不正利用対策（オーソリゼーション）	変更オーソリ対応済みオーソリ対応予定オーソリ非対応
不正利用対策（本人確認）	変更本人認証導入済み券面認証導入済みその他対策導入済み対策予定なし
情報漏えい対策	変更 PCI DSS準拠 PCI DSS準拠予定カード情報非保持（同等・相当含む）カード情報非保持予定（同等・相当含む）

非対面販売の種類	変更インターネット以外を利用した通信販売登録型継続課金
不正利用対策（オーソリゼーション）	変更オーソリ対応済みオーソリ対応予定オーソリ非対応
情報漏えい対策	変更 PCI DSS準拠 PCI DSS準拠予定カード情報非保持（同等・相当含む）カード情報非保持予定（同等・相当含む）

その他連絡事項	あり

同意する

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